韶山市韶山金羽工贸有限公司
“7·3”一般机械伤害事故调查报告

2025年7月3日13时12分许，韶山市银田镇韶山金羽工贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约xxx万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和湘潭市应安委办挂牌督办（潭应安办函〔2025〕178号）要求，经韶山市人民政府批准，于2025年7月4日组成由市应急管理局牵头，市公安局、市市场监管和科技工业信息化局、市总工会、银田镇人民政府为成员单位的事故调查组，同时邀请市纪委监委介入事故调查工作，列席事故调查组会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，韶山金羽工贸有限公司“7·3”机械伤害事故是一起因作业人员违反安全操作规程、作业现场安全防护不到位、企业安全生产主体责任落实不力造成的一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位情况

（一）韶山金羽工贸有限公司基本情况

1．公司概况

韶山金羽工贸有限公司（以下简称“金羽工贸公司”）成立于2018年3月26日，法定代表人郭X（注册地址：湖南省韶山市银田镇银河路15号1栋3单元101室，统一社会信用代码91430382MA4PF5HA2K，注册资本：壹仟万元整）。经营范围为电力销售、通信设备、复合材料、玻璃纤维及制品、建材、涂料、节能环保产品销售，混凝土电杆及电杆拉底盘加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

金羽工贸公司成立安全生产领导小组，总经理郭X为公司安全生产领导小组主要负责人，生产厂长田XX为安全生产管理人员。公司现有从业人员22人，下设行政部、销售部、财务部、生产部等部门。2025年2月13日任命田XX为生产厂长，负责生产部管理及安全生产工作，生产部下设小机组、大机组、焊工组、维修组。小机组成员包括组长罗XX，组员贺XX、卢XX、彭XX、刘XX；大机组包括组长石XX，组员刘XX、谭XX、王X、谭XX、宋XX、黄XX；焊工组郭XX；维修组余XX。

2．安全生产管理情况

金羽工贸公司建立了安全生产管理工作机制，配备了安全生产管理人员，开展了相关安全生产教育培训并进行了记录。2022年10月修订了公司《安全生产管理制度》《安全生产责任制》《生产安全事故应急预案》《隐患排查治理制度》《双重预防机制》《教育培训制度》《奖惩制度》《设施设备检维修制度》等制度和《电杆成型作业规程》《离心机操作规程》等操作规程，后续未再进行修订，未按国家标准、行业标准健全完善离心机岗位相关操作规程。

3．相关人员基本情况

（1）罗XX，男，1980年x月x日出生，殁年45岁，户籍所在地为湖南省湘潭县。2025年1月1日与金羽工贸公司签订为期4年的《劳动合同书》，事发时担任生产部小机组组长，负责生产部小机组生产及日常管理。

（2）贺XX（第一目击者），男，1990年x月x日出生，现年35岁，户籍所在地为湖南省湘潭县。2025年1月1日与金羽工贸公司签订了为期4年的《劳动合同书》，事发时为生产部混凝土搅拌工，负责水泥电杆混凝土的生产及搅拌机的正常运转。

（3）卢XX（第二目击者），男，1980年x月x日出生，现年45岁，户籍所在地为湖南省湘潭县。2024年8月进入金羽工贸公司，2025年1月1日与金羽工贸公司签订了《劳动合同书》，事发时为生产部小机组拆模工，负责拆装模具及其他工作。

（4）田XX，男，1976年x月x日出生，现年49岁，户籍所在地为湖南省湘潭县。2025年2月13日与金羽工贸公司签

订了《劳动合同书》，事发时担任生产厂长，负责车间日常生产工作及安全生产、质量管控等工作。

（5）郭X，男，1986年x月x日出生，现年39岁，户籍所在地为湖南省韶山市清溪镇，系金羽工贸公司法定代表人、总经理，负责公司全面管理工作。

4．事发相关设备及工艺基本情况

（1）事发离心机组情况。该离心机组系韶山市广源钢模制造有限公司生产，型号为φ600*2m*6，主要生产7-10米长电杆，整体呈长方体，长10米，宽1.5米，高0.8米，核心部件包含焊接底座、跑轮、离心机轴、跑轮锥套、轴承座、轴承、联轴器、皮带轮、皮带轮套、地脚螺栓、电机、变频器及控制柜。离心机机座为DLL-6组，跑轮直径600mm，轮距2M，电机最大转速约1000转、功率45KW，其电源开关位于离心机东南方向约18米处的地面上。

   （2）其他设施设备基本情况。搅拌机型号JS500、规格500L，位于离心机东南方向约2米处；行车基本情况：型号LDA1O-18.95A3、规格10T。

   （3）生产工艺情况。事故所涉生产线工艺流程包括配料、搅拌、浇注、张拉、离心、养护、脱模、检验等。

二、事故发生经过及相关情况

（一）事发当天生产组织情况

7月3日上午7点，生产厂长田XX组织生产部所有员工召开班前会，进行当天工作安排并强调安全生产相关要求，小机组负责7-10米电杆生产，其中：罗XX负责离心，卢XX负责拆模，贺XX负责混凝土搅拌，刘XX负责布料，彭XX负责制笼。班组试机检查机械设备正常后，7点半左右正式上工。

（二）事故发生经过

2025年7月3日下午，生产部小机组组长罗XX继续组织本班组作业人员进行9米电杆生产作业；13时08分许，罗XX本人通过地面操控行车吊将水泥电杆钢模（内含水泥）吊运到事发离心机机组上；13时09分许，因电杆钢模过重，离心机电机皮带出现过打滑现象，罗XX走到离心机机组区域调整电机皮带，以确保机组及皮带正常运转；13时10分许，罗XX在未离开离心机机组运转区域的情况下，口头安排正在离心机电源开关附近打扫卫生的卢XX启动离心机电源开关；13时10分许，卢XX根据罗XX口头安排启动离心机电源开关后，背向罗XX继续打扫卫生，未观察罗XX后续作业情况；13时11分许，罗XX使用木棒撬动电机皮带，调整电机皮带增加摩擦力以实现离心机正常运转；待离心机组运转正常后，罗XX准备离开离心机组区域，在跨越已正常运转的离心机主轴连接套时，其裤角被离心机主轴连接套上裸露的螺栓挂住，致使整个身体卷入运转的离心机主轴；13时12分许，正在清洗搅拌机的贺XX察觉身后声音不对，回头观察发现离心机连接套卷入异物，立刻大声呼喊卢XX关闭离心机电源；13时12分许，卢XX听见后立即关闭离心机电源开关，离心机主轴逐渐停止运转。随后卢XX、贺XX以及闻声而来的刘XX赶到离心机机组附近，发现罗XX趴在离心机轴上，头朝下，双手下垂，身下有少量血迹，对其呼喊没有反应。

（三）事故信息接报及响应情况

事故发生后，生产厂长田XX于13时13分拨打120急救电话，总经理郭X接到贺XX报告赶赴生产车间，并要求田XX留在现场维持秩序、等待救援；随后郭X同贺XX赶赴罗XX家中告知家属，并陪同罗XX妻子及父亲来到事故现场。

14时43分，在确认罗XX经现场抢救无效死亡后，郭X通过电话向银田镇人民政府分管副镇长赵凯报告事故情况。赵凯接报后于14时48分向镇党委书记龙江报告。14时49分向应急管理局张贻超局长报告。市应急管理局接报后，分别向韶山市委、市人民政府、湘潭市应急指挥中心报告。  

银田镇党委书记龙江、常务副镇长赵凯，市应急管理局局长张贻超、副局长赵志强和镇村干部赶赴现场处置，安抚家属情绪，开展事故前期处置、组织上报事故相关信息。市公安局银田派出所所长严永红带队出警维护现场秩序并开展现场勘察、先期询问等前期调查工作。

（四）应急处置情况

事发后，生产车间作业的大机组工人王X通知了生产厂长田XX，田XX第一时间赶赴事发现场查看情况，并于13时13分拨打120急救电话；贺XX赶到公司办公楼下通知了公司总经理郭X，郭X赶到现场后，随即安排卢XX、贺XX、刘XX、田XX四人从离心机池将罗XX抬上来，平放至地面，等待120救援到来。

13时37分许，韶山市人民医院120救护车到达事故现场，医护人员就地对罗XX进行抢救，终因罗XX伤重经抢救无效于14时34分宣告死亡。

（五）善后处置情况

事故发生后，经属地乡镇及有关部门调解，金羽工贸公司与罗XX家属于7月4日下午5时签订调解协议，由金羽工贸公司赔偿罗XX家属人民币xxx万元。至此，事故善后工作结束。

（六）事故应急处置评估情况

    事故发生后，金羽工贸公司生产厂长田XX得知事故信息后及时拨打了120救援电话，总经理郭X在公司现场工作人员向其报告事故信息后，赶赴现场后立即组织救援，并在韶山市人民医院医护人员宣布罗XX死亡后及时通过电话向银田镇人民政府报告事故情况；银田镇人民政府按规定向市应急管理局报告事故；接报后，应急管理、市场监管、公安、人社、银田镇政府等单位及时赶赴现场开展应急处置工作。

    （七）事故现场勘查情况

    金羽工贸公司位于韶山市银田镇银园村，生产车间在厂区东南方向，为钢结构厂房，高13.5米，建筑面积2500㎡，离心机成型区位于生产车间东南角，为坑式结构，呈东西走向设置，长14.5米，宽4.5米、深0.8米。

    离心机成型区两侧设有钢制焊接踏步梯子约1.2米，四周设置的0.9米高防护栏约4.5米。离心机主轴连接套为裸露状态，未设置安全防护设施。

四、事故原因分析

（一）直接原因

一是罗XX违章作业。罗XX未按照《离心机安全要求》（GB 19815-2021）和金羽工贸公司制订的《离心机操作规程》《电杆成型作业规程》规定进行作业，安全意识淡薄，工作时间未按规定要求佩戴劳动防护用品，在本人尚未撤离作业区域时安排人员启动离心机，在离心机已启动、连接套已运转的情况下，冒险跨越机器主轴，导致被高速旋转的离心机连接套卷入。

二是现场防护措施不到位。作业区域未设置安全防护栏，设备本质安全存在缺陷，离心机旋转轴作为关键的旋转部件，未安装防护罩，高速旋转的主轴直接暴露在外，不符合机械设备安全防护的基本要求。

（二）间接原因

一是事故隐患排查治理不到位。公司隐患排查治理台账不全，企业对员工的操作行为缺乏有效的监督和管理，未能及时制止罗XX的不安全行为。未在离心机所在区域设置必要的安全警示标志，未对操作人员及其他人员进行安全警示或提示，导致员工对该区域的危险认识不足。

二是安全教育培训不到位。金羽工贸公司对罗XX在内的从业人员进行岗前安全教育培训流于形式，后续安全教育培训仅通过口头强调、提醒告诫等方式进行，未进行系统教育培训及考核，员工安全意识淡薄，2025年安全培训情况未进行记录。

三是未执行国家标准或行业标准制定本单位的安全操作规程。金羽工贸公司未依据《离心机安全要求》（GB 19815-2021）等规定修订离心机操作规程，未按照离心机“外露运动部件需有效的防护装置或防护措施”等规定实施，现有离心机操作规程自2022年至今未根据实际情况进行修订。

四是主要负责人未依法履行安全生产职责。公司总经理郭X作为企业主要负责人，负责公司全面工作，未根据国家标准或行业标准组织制定并实施本单位的安全操作规程，组织实施安全生产教育培训不到位，落实隐患排查治理预防工作机制不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

五、监管部门履职情况

2022年以来，银田镇人民政府对金羽工贸公司共计开展安全监督检查14次，发现安全隐患5处，均进行了交办整改，对员工未佩戴安全帽的问题给予企业行政处罚。2023年3月7日银田镇人民政府就湘潭市委第三督导组发现5处隐患对金羽工贸公司进行了交办，后续均已整改到位。但对金羽工贸公司未全面落实安全生产主体责任、安全教育培训、隐患排查治理等工作虚化弱化监管不力。

六、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

罗XX，男，金羽工贸公司生产部小机组组长。在作业过程中未落实岗位安全责任，未正确佩戴和使用劳动防护用品。违反《离心机安全要求》（GB 19815-2021）及金羽工贸公司编制的《离心机操作规程》《电杆成型作业规程》规定，在尚未撤离作业区域时安排人员启动离心机，后在离心机已启动的情况下，冒险跨越机器主轴，导致被高速旋转的离心机连接套卷入。对该起事故应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

　　（二）对事故有关责任单位及责任人员的行政处罚建议

　　1．金羽工贸公司安全防护措施不到位、安全教育培训不到位、未根据国家标准或行业标准制定本单位的安全操作规程、事故隐患排查不到位，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十一条、第二十八条、第四十一条之规定和相关标准规范要求，系该起事故的责任单位，建议由韶山市应急管理局依法调查处理。

2．郭X，男，金羽工贸公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未根据国家标准或行业标准组织制定并实施本单位的安全操作规程，组织实施安全生产教育培训不到位，落实隐患排查治理预防工作机制不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对本次事故应负主要负责人责任。建议由韶山市应急管理局依法调查处理。

（三）建议生产经营单位内部处理的人员

1．田XX，男，金羽工贸公司生产厂长，负责金羽工贸公司生产部的安全生产工作，未按照公司教育培训计划组织开展安全生产教育和培训、未及时组织排查并消除安全事故隐患、未及时发现并纠正罗XX违反操作规程的行为。对本次事故应负责任，建议金羽工贸公司根据公司有关规定进行处理。

2．卢XX，男，金羽工贸公司生产部小机组拆模工，负责拆装模具，其作为非离心机操作岗位的人员，在罗XX尚未离开离心机区域的情况下，仍然遵照罗XX的安排开启离心机电源，安全意识淡薄，对设备操作的危险性认识不足，对本次事故应负责任，建议金羽工贸公司根据公司有关规定进行处理。

（四）对相关部门及公职人员处理建议

银田镇人民政府未全面履行属地安全监管职责，2022年以来，未按照三年全覆盖要求将金羽工贸公司纳入安全生产年度执法计划，日常监督检查不够深入细致，未能发现企业存在的问题隐患。建议银田镇人民政府向韶山市人民政府作出书面检查，并对负责安全生产的相关责任人员予以谈话提醒。

七、事故防范和整改措施建议

（一）金羽工贸公司要充分汲取事故教训，补齐安全生产短板，加强安全管理，加大安全投入，坚决杜绝类似事故。一是要严格执行国家标准或行业标准，应当根据相关国家标准或行业标准的要求进一步完善本企业安全生产规章制度和操作规程，确保相关国家标准或行业标准的有效执行；二是要落实对作业人员的安全教育培训，特别是要对作业人员培训安全操作规程、辨识的安全风险及采取的管控措施，作业人员培训后必须经考核合格再安排上岗；三是要落实全员安全生产责任制，采取有效措施督促作业人员严格按照操作规程进行作业，及时制止和纠正违反操作规程的行为；四是全面落实隐患排查治理制度，严格按照公司制定的相关制度开展安全检查，落实风险分级管控及事故隐患排查治理，及时采取有效措施管控安全风险、消除事故隐患。

（二）银田镇人民政府要进一步强化属地监管职责，督促企业落实安全生产主体责任。一是要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全，加强属地监管责任意识；二是深刻汲取本次事故教训，组织全镇相关企业召开现场警示教育会。对事故暴露出的共性问题、个性问题开展集中排查整治，进一步消减各类安全风险、消除重大事故隐患，确保类似事故不再发生。

（三）韶山市应急管理局要进一步加强安全生产监管指导，切实履行安全生产监管职责。一是要坚持精准执法检查、高效指导服务，督促企业严格落实安全生产主体责任；二是推进企业全员安全生产责任制的建立和落实，督促并指导企业建立健全和完善规章制度和安全操作规程，提高企业安全风险辨识能力；三是汲取事故教训，举一反三，抓紧抓实安全生产治本攻坚三年行动，加强重大事故隐患判定标准的宣贯，持续开展重大事故隐患大排查大整治，组织所辖企业召开警示教育会，坚决防范遏制类似事故再次发生。

                        韶山市人民政府事故调查组

                                               2025年8月28日